Nasazení biolog. léčby

Podání cyklosporinu u pacienta s IgA nefropatií, anamnézou renálního selhání, s hyperurikemií a současnou terapií alopurinolem není jistě ideální. Jestliže však nefrolog tuto léčbu schválil, je asi možné ji podat.
Alopurinol může zvýšit sérovou koncentraci cyklosporinu (Cy) a při současném podání je doporučeno kontrolovat hladinu Cy. Nicméně, dle SPC u netransplantovaných pacientů není vztah mezi hladinou Cy v krvi a klinickým účinkem jasně stanoven. U léků, které zvyšují hladinu Cy a jsou podávány současně, je vhodnější pečlivě sledovat funkce ledvin a možné nežádoucí účinky Cy, než monitorovat hladiny cyklosporinu v krvi.
Tj. při zhoršení renálních funkcí, NÚ, ev. zvýšené hladině Cy je nutné vysazení alopurinolu nebo snížení dávky Cy.
Nicméně, dle literatury, 2 případové studie popisují pacienty užívající Cy, u kterých došlo k 2-3 násobnému zvýšení koncentrace Cy, navíc s renální dysfunkcí při zahájení léčby alopurinolem (100 až 200 mg denně). Po vysazení alopurinolu se koncentrace cyklosporinu vrátily na výchozí hodnotu.
Naopak observační studie 19 příjemců transplantovaných ledvin při udržovacích dávkách Cy nezaznamenala žádné změny koncentrace Cy po přidání alopurinolu (100 mg denně po dobu 60 dnů). Jiná observační studie 120 příjemců transplantace srdce užívajících Cy a alopurinol zjistila, že vysazení alopurinolu nezměnilo koncentrace cyklosporinu.
Jestliže se rozhodnete pro podání Cy, dala bych nízkou dávku (100mg/d), současně alopurinol (dávka?), kontroly ledvin.fcí, TK, ev. hladiny Cy, při zhoršení ledvin.fcí či NÚ snížit či vysadit alopurinol, při normálních hodnotách navýšit Cy. Vzhledem k IgA nefropatii je jeví jako výhodnější podání azathioprinu.
S pozdravy
MK
Zdroj: www.sukl.cz, www.uptodate.com

Dobrý den,
v daném případě bych spíše preferoval podání jiného imunosupresiva (azathioprin, methotrexát) jednak s ohledem na anamnézu nefropatie a také s ohledem na lékové interakce s alopurinolem - potenciální rizika se mi jeví menší a monitorace pacienta méně problematická. Pokud se rozhodnete pro nasazení cyklosporinu, což je dle vyjádření nefrologa možné, určitě bych léčbu CyA zahájil dávkou při spodní hranici doporučeného dávkování, možná i lehce pod ní, předpokládáme -li zvýšení hladiny CyA při současném užívání alopurinolu (ovlivnění hladin CyA alopurinolem ale nemusí být zásadní a je zřejmě dosti individuální - viz komentář kolegyně Kojanové a citované studie). Dávka CyA by současně neměla být příliš nízká, aby bylo dosaženo terapeutické odezvy stran AD. Iniciální dávku bych tedy směroval cca na 2mg/kg za důsledného sledování renálních funkcí a TK. Hladiny CyA v séru je při předpokládané interakci s alopurinolem alespoň v počátku do nastavení dobře tolerované a účinné dávky vhodné monitorovat - je třeba myslet na to, že odběr má být proveden ráno před užitím CyA, jinak dochází ke zkreslení výsledku. Při změně dávky CyA či alopurinolu pak určitě opět zkontrolovat hladiny CyA, ostatní monitoring dělat pravidelně jak je doporučeno, nejlépe ve spolupráci s nefrologem.

Dobrý den,
pokud se nefrolog vyjádřil kladně k léčbě cyklosporinem, zahájila bych léčbu pacienta nižší dávkou cyklosporinu (100-150 mg/den), resp. kolem 2 mg/kg/d. Pečlivě bych monitorovala ledvinné funkce, hladinu KM, JT a minerálů včetně hořčíku, TK. Pokud by došlo k výkyvům hodnot ve srovnání s výchozími hodnotami, upravila bych dávku léků (snížila dávku cyklosporinu). Hladiny cyklosporinu je vhodné monitorovat, vždy ráno před užitím léku (pacient musí být upozorněný). Dalšími již zmiňovanými alternativami systémové léčby jsou azathioprin a MTX, a to za pečlivé monitorace JT.

Dobry den,
souhlasim s kolegy. Allopurinol je jeden z mnoha leku ktery muze zvysit hladinu ciclosporinu ale taky nemusi. Zacnete na 2,5mg/kg, maximalni davka je 5mg/kg kterou si nemyslim, ze pacient dosahne kvuli allopurinolu. Kdy zmerit hladinu ciclosporinu bude lepsi probrat s klinickym farmakologem, pripadne s laboratori kde to budete provadet. Nazory jsou ruzne, nekde se meri hladina 30 minut po podani. Methotrexat je taky urcite vhodna alternativa
Kazdopadne, do budoucna by byla zajimava biologicka lecba dupilumabem.
Posilam citaci nasi aktualni publikaci u pacienta s atopickym ekzemem a IgA nefropatie.
Tanczosova M, Arenberger P, Rychlik I, Arenbergerova M, Gkalpakiotis S. Improvement of atopic dermatitis and IgA nephropathy in a patient treated by dupilumab. Dermatol Ther. 2020 Dec 27:e14708. doi: 10.1111/dth.14708