Rozhovor s prof. MUDr. Janem Plzákem, Ph.D. na téma nové možnosti léčby chronické rinosinusitidy s nosní polypózou

Profesor MUDr. Jan Plzák, Ph.D., zastává od roku 2017 funkci přednosty Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole. Od roku 2019 působí ve funkci generálního sekretáře Evropské konfederace otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (Confederation of European Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, CEORL-HNS) a od roku 2020 je předsedou České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP.

Zeptali jsme se pana profesora na nové možnosti léčby chronické rinosinusitidy s nosní polypózou a na přínosy této terapie pro pacienty.

Pane profesore, terapie chronické rinosinusitidy s nosní polypózou dlouho nenabízela zásadní změnu přístupu a léčebných doporučení. K té došlo až v nedávné době příchodem biologické léčby. Jak velkou změnu představuje možnost použití biologik v léčbě tohoto onemocnění?

Vstup biologické léčby do managementu chronické rinosinusitidy s polypy (CRSwNP) přináší pacientům převratnou změnu v efektivitě terapie a mění její dosavadní algoritmus. Mění se tím i intence léčby, kdy se z léčby symptomatické (podávání lokálních kortikoidů, opakované chirurgické resekce polypů) posouváme k léčbě cílené proti zánětlivé odpovědi druhého typu, která je příčinou onemocnění. Dosavadní způsob léčby zahrnoval intranazální aplikaci lokálních kortikoidů; pokud nebyla léčba dostatečně efektivní, postupně přicházely kroky představující navýšení dávky lokálních kortikoidů, pulzy systémových kortikoidů, chirurgické řešení (FESS – funkční endoskopická endonazální operativa) a často vznikal začarovaný kruh opakovaných chirurgických výkonů, které přinášely jen dočasnou úlevu. Úleva ve smyslu zlepšení čichu však po opakovaných chirurgických zákrocích často nepřicházela. Navíc revizní endonazální výkony jsou zatíženy nemalým rizikem závažných komplikací – poranění orbity, spodiny přední lební jámy s likvoreou, poranění vnitřní karotidy atd. Od vstupu biologické léčby do managementu CRSwNP bychom v okamžiku, kdy má pacient za sebou první FESS a vzhledem k recidivě/progresi onemocnění bychom dříve indikovali revizní výkon, nyní uvažovali na prvním místě (při prokázání zánětlivé odpovědi druhého typu) o biologické léčbě. Tato přináší na jedné straně neskonale menší rizikovost oproti revizní chirurgické intervenci, a navíc je dle našich zkušeností i zahraničních dat významně efektivnější. 

Která konkrétní kritéria musí pacient splňovat pro zahájení biologické léčby? 

Konkrétní kritéria, která připravila Česká společnost ORL a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP dle evropských doporučení EPOS/EUFOREA 2023 update, jsou následující: 

Chronická rinosinusitida s polypy oboustranně na léčbě lokálními kortikoidy:

A – Pacient je po FESS a splňuje 3 z 5 níže uvedených kritérií.

B – Pacient není po FESS a splňuje 4 z 5 níže uvedených kritérií (musí splnit bod 2 týkající se systémové kortikoterapie).

1. Prokázán zánět 2. typu (jedno z níže uvedených)
   • Tkáňová eozinofilie (10+ eozinofilů na jedno zorné pole [400×])
   • Eozinofilie (150 a více eozinofilů na mikrolitr v diferenciálním krevním obraze)
   • Zvýšené celkové IgE (100 a více kIU na litr v séru)
2. Podávání (jedno z níže uvedených) nebo kontraindikace systémových kortikoidů
   • Dva a více cyklů podávaných krátkodobě za rok
   • Dlouhodobé podávání déle než 3 měsíce
3. Signifikantně snížená kvalita života 
   • Skóre SNOT-22 (22položkový Sino-Nasal Outcome Test) 40 a více bodů
4. Anosmie potvrzená čichovým testem
5. Astma na pravidelné inhalační léčbě kortikosteroidy

Úspěšnost terapie se vyhodnotí po 24 týdnech od zahájení léčby a dále nejméně každých 24 týdnů. Léčba bude ukončena v těchto případech:

• nedosažení redukce skóre SNOT-22 o více nebo rovno 8,9 bodu a redukce skóre nosních polypů (NPS) nejméně 1 v týdnu 24 v porovnání s výchozím stavem;
• v případě nezvládnutelných nežádoucích účinků;
• při nedostatečné adherenci k léčbě;
• při zhoršení skóre SNOT-22 o 9 bodů nebo NPS při dvou po sobě následujících kontrolách v rozmezí 24 týdnů.

Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno po 24. týdnu léčby 1 podání za 4 týdny.

Nyní byla schválena úhrada z veřejného zdravotního pojištění pro léčbu dupilumabem u pacientů s těžkou CRSwNP. Co tato změna přinese pacientům i samotným lékařům?

Tato změna je zcela zásadní, pacientům přinese větší dostupnost méně rizikové a více účinné léčby. Lékařům pak snížení administrativní zátěže. Již nebude nutné žádat pro každého pacienta o schválení úhrady léčby revizním lékařem zdravotní pojišťovny dle paragrafu 16. Při splnění výše uvedených kritérií může lékař centra biologické léčby, kterých bude v České republice více než 20, dupilumab u pacientů s CRSwNP předepsat a data zanést do již vzniklého registru pacientů. Podrobnosti jsou k nalezení na webových stránkách České společnosti ORL a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP.

Chronická rinosinusitida s polypy je onemocnění, pro které je typické významné snížení kvality života. Chirurgická léčba nosních polypů obvykle neřeší návrat ztraceného čichu. Dá se při léčbě pacientů s CRSwNP dupilumabem očekávat zlepšení čichu? Pozorujete i tento efekt léčby, který významně ovlivní kvalitu života pacientů? 

Zlepšení čichu je typickým efektem léčby dupilumabem. Tento fakt výrazně ovlivňuje pozitivním směrem kvalitu života pacientů. Je příznivé, že pravděpodobnost zlepšení čichu po léčbě dupilumabem je vyšší než po revizní chirurgii. 

Pacient s CRSwNP i opakovaně podstupoval chirurgickou léčbu polypů, neboť nosní polypy mají tendenci se vracet (trvá zánět typu 2). Očekáváte v případě léčby dupilumabem, že se po ukončení léčby polypy znovu neobjeví? Jsou už případy, kde to lze pozorovat, či nikoliv? 

Léčba dupilumabem by měla mít trvalý charakter. Lze očekávat, že pokud by byla léčba dupilumabem přerušna, dojde k recidivě nosní polypózy. Z vlastní praxe máme zaznamenány případy pacientů, kteří léčbu z různých důvodů přerušili a došlo k recidivě onemocnění.

Odhadnete, kolika pacientů s CRSwNP se nyní díky snazší dostupnosti bude týkat léčba dupilumabem? 

Hrubým odhadem očekáváme přibližně 200 nových pacientů ročně v rámci České republiky. 

Děkujeme za rozhovor.