Léčba dupilumabem po ukončení terapie inhibitorem JAK u středně těžké až těžké atopické dermatitidy

Článek popisuje léčbu tří pacientů s těžkou formou atopické dermatitidy (AD), kteří ukončili léčbu inhibitorem Janus kinázy (JAK) z důvodu selhání nebo nesnášenlivosti a byli převedeni na terapii dupilumabem. Všichni pacienti byli do osmi týdnů bez příznaků nebo téměř bez příznaků (IGA 0/1) a měli výrazné snížení skóre EASI.

Abstrakt k článku:

Nástup inhibitorů Janus kinázy (JAKi) a cílených biologik přináší revoluci v léčbě rekalcitrantní atopické dermatitidy (AD).1 Bylo prokázáno, že JAKi narušují diferenciaci TH2 buněk závislou na interleukinu 4 (IL-4) a IL-13, zlepšují funkci kožní bariéry a potlačují svědění.2 Dupilumab inhibuje signalizaci IL-4 a IL-13 prostřednictvím jejich společné podjednotky IL-4α, čímž potlačuje uvolňování prozánětlivých cytokinů, chemokinů a imunoglobulinu E.3 O odpovědi na biologickou léčbu po selhání nebo vysazení JAKi je však známo jen málo.4 Článek představuje tři pacienty, u nichž byla léčba upadacitinibem/tofacitinibem ukončena, ale kteří dosáhli remise onemocnění pomocí dupilumabu.

Případ 1: 

Jedná se o 27letého muže s těžkou generalizovanou AD, který zahájil léčbu upadacitinibem v dubnu 2019 po selhání léčby silnými lokálními kortikosteroidy (TCS) a metotrexátem. Během léčby upadacitinibem prodělal jednu epizodu herpes zoster. Přes počáteční zlepšení se u něj následně v listopadu 2019 objevilo suberytrodermické vzplanutí AD (EASI [Eczema Area and Severity Index)] 42, DLQI [Dermatology Life Quality Index] 19). V listopadu 2019 byla léčba změněna na dupilumab. Remise bylo dosaženo po osmi týdnech (IGA [Investigators Global Assessment] 0) a byla udržena. Dupilumab byl dobře tolerován kromě konjunktivitidy a dermatitidy obličeje při zahájení léčby, které byly léčeny perorálním itrakonazolem a lokálním mikonazolem.

Případ 2:

Šlo o 28letého muže s těžkou generalizovanou AD, který v září 2019 zahájil léčbu upadacitinibem po selhání silné terapie TCS, fototerapie a léčby metotrexátem. Došlo u něj ke zmírnění závažnosti AD, ale během léčby se u něj objevila závažná lymfopenie (nejnižší počet 0,5). Upadacitinib byl vysazen v říjnu 2021. Po vysazení se pacientova AD zhoršila (EASI 25,4, DLQI 12). V lednu 2022 byla léčba změněna na dupilumab. Během šesti týdnů léčby se pacientova kůže dramaticky zlepšila (EASI 2,6, DLQI 0) a lymfopenie ustoupila. Pacient setrvává v remisi (IGA 0).

Případ 3:

Jedná se o 65letou ženu s těžkou generalizovanou AD, která zahájila léčbu upadacitinibem v květnu 2019 po selhání silné TCS a léčby metotrexátem. U pacientky došlo k dramatickému zlepšení, ale v září 2019 jí byl diagnostikován melanom in situ. Léčba upadacitinibem byla ukončena, což vedlo ke vzplanutí její AD. V květnu 2020 byla zahájena léčba tofacitinibem, která byla v listopadu 2021 ukončena pro nedostatečnou odpověď (EASI 28,9, DLQI 20). V listopadu 2021 byla terapie změněna na dupilumab, přičemž po osmi týdnech došlo k výraznému zlepšení (EASI 3,5, DLQI 4). Pacientka setrvává v remisi (IGA 0).

Výsledky studie Heads Up fáze 3b:

Dupilumab byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2017 a Evropskou lékovou agenturou (EMA) v roce 2019. Upadacitinib, nový selektivní inhibitor JAK1,5 byl schválen FDA v roce 2022 a EMA v roce 2021. Obě léčby jsou licencovány pro pacienty s těžkou formou AD, kteří nereagovali na konvenční systémovou léčbu nebo ji netolerují. U obou přípravků bylo prokázáno, že významně zmírňují závažnost AD a pruritus.6 Studie Heads Up fáze 3b porovnávala bezpečnost a účinnost dupilumabu a upadacitinibu. Studie prokázala vyšší a rychlejší přínos upadacitinibu oproti dupilumabu u středně těžké až těžké AD.6 Míra závažných infekcí, herpetického ekzému, herpes zoster a laboratorních nežádoucích účinků byla vyšší u pacientů, kteří dostávali upadacitinib, zatímco míra konjunktivitidy a reakcí v místě vpichu byla vyšší u pacientů, jimž byl podáván dupilumab. Mezi výhody JAKi oproti monoklonálním protilátkám patří perorální dávkování, rychlejší nástup účinku a potenciálně lepší kontrola svědění a onemocnění, ačkoli bezpečnostní profil JAKi může být méně žádoucí než u cílených biologik.

Shrnutí:

Byly sledovány tři případy pacientů s těžkou formou AD, kteří ukončili léčbu JAKi z důvodu selhání nebo nesnášenlivosti a byli převedeni na léčbu dupilumabem. Všichni pacienti byli do osmi týdnů bez příznaků nebo téměř bez příznaků (IGA 0/1) a měli výrazné snížení hodnocení EASI. Tato série případů podporuje použití dupilumabu u pacientů se středně těžkou AD, kteří vyžadují ukončení léčby JAKi. Je zapotřebí odborných doporučení, která by podpořila lékaře při přechodu mezi těmito novými přípravky pro léčbu AD.

Reference: 

Bieber T. Atopic dermatitis: an expanding therapeutic pipeline for a complex disease. Nat Rev Drug Discov 2022;21:21–40. doi:10.1038/s41573-021-00266-6
Chovatiya R, Paller AS. JAK inhibitors in the treatment of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2021;148:927–940. doi:10.1016/j.jaci.2021.08.009.
Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, et al. Two phase 3 trials of Dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med 2016;375:2335–2348. doi:10.1056/NEJMoa1610020.
Reich K, Teixeira HD, de Bruin-Weller M, et al. Safety and efficacy of upadacitinib in combination with topical corticosteroids in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (AD up): results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial [published correction appears in Lancet. 2021;397(10292):2336] [published correction appears in Lancet. 2021;398(10302):746]. Lancet 2021;397:2169–2181. doi:10.1016/S0140-6736(21)00589-4
Le M, Berman-Rosa M, Ghazawi FM, et al. Systematic review on the efficacy and safety of oral Janus kinase inhibitors for the treatment of atopic dermatitis. Front Med (Lausanne) 2021;8:682547. doi:10.3389/fmed.2021.682547
Blauvelt A, Teixeira HD, Simpson EL, et al. Efficacy and safety of upadacitinib vs dupilumab in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis: a randomized clinical trial [published correction appears in JAMA Dermatol 2022;158(2):219] [published correction appears in JAMA Dermatol 2022;158(2):219]. JAMA Dermatol 2021; 157: 1047–1055. doi:10.1001/jamadermatol.2021.3023

Zdroj: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dth.15750 

Celý článek ke stažení najdete ZDE.